El viatge de la laparoscòpia, que ara ha arribat a la incisió única i a la cirurgia robòtica, va començar amb la nostra recerca per trobar maneres de reduir la morbiditat quirúrgica. 1 Des que es van fer aquests primers passos, la cirurgia ginecològica amb tècniques mínimament invasives ha continuat canviant ràpidament. Amb un disseny informatitzat i característiques de seguretat controlades per microxip, els cirurgians laparoscòpics depenen de l'equip i necessiten entendre les funcions electromecàniques dels instruments. En aquest entorn en constant canvi, entendre les propietats dels instruments quirúrgics d'ús habitual és fonamental. L'equip essencial per a qualsevol procediment laparoscòpic inclou: endoscopi, càmera, font de llum, monitor de vídeo, inflador, trocar i instruments quirúrgics. Tanmateix, hi ha moltes variacions de cadascun.
Un sol ús o reutilitzable?
La rendibilitat dels instruments d'un sol ús versus els reutilitzables és un tema de debat. La selecció d'instruments és multifactorial i depèn de la funcionalitat, la fiabilitat i el cost. Per tant, en la majoria de procediments laparoscòpics, s'utilitza una combinació d'instruments d'un sol ús i reutilitzables. Normalment s'utilitzen trocars i tisores d'un sol ús, mentre que els instruments reutilitzables poden ser pinces, espàtules/ganxos de coagulació i agulles. A continuació es descriuen els instruments laparoscòpics d'ús habitual.
manipulador uterí
Aquests permeten el posicionament uterí i amplien l'espai operatiu. Hi ha diversos manipuladors uterins per triar: HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi i Clearview® (Endopath). Alguns són reutilitzables i altres d'un sol ús. La majoria vénen amb un canal per realitzar canonades de color; tanmateix, alguns (com Hulka tenaculum i Pelosi) no tenen aquest canal. Amb 210˚, Clearview té el major rang de moviment en el pla d'anada a darrere. Els eixos de Hulka tenaculum, Spackman i Cohen són rectes, cosa que dificulta el seu rang de moviment i limita el seu ús en procediments laparoscòpics avançats. 2
Figura 1. Mànigues o colls de trocar en diferents textures.
Agulla de Veress
Es tracta d'una agulla especialment dissenyada amb una agulla interior roma i carregada amb molla i una agulla exterior afilada per aconseguir pneumoperitoneu quan es realitza una laparoscòpia tancada. Està disponible en forma d'un sol ús i reutilitzable en longituds de 12 cm o 15 cm.
La majoria de lesions en procediments mínimament invasius s'associen amb la inserció del port primari, la qual cosa condueix a un debat no resolt sobre els beneficis de diverses tècniques d'accés (accés obert, tancat o directe). No hi ha evidència que una sola tècnica sigui millor per prevenir complicacions vasculars o viscerals importants, tot i que l'accés tancat té un major risc de fracàs. Una revisió recent de Cochrane va concloure que l'accés directe als vasos sanguinis comporta un menor risc de lesions en comparació amb l'ús d'una agulla de Veress. 3
Trocar/Cànula
S'utilitzen per crear petits canals a través de la paret abdominal i estan disponibles en diferents textures (vegeu la figura 1). Els trocars d'un sol ús i reutilitzables estan disponibles en una varietat de mides i comparteixen les següents parts comunes:
La punta afilada talla un camí d'accés a través de la paret abdominal, mentre que la punta roma separa el teixit per accedir a la cavitat peritoneal.
Sleeve: és el canal de treball. La màniga o el coll del trocar es poden texturar a la superfície exterior del trocar per ajudar-lo a fixar-lo a la paret abdominal. Alguns tenen un globus inflable intern i un anell de plàstic/goma a la seva punta per proporcionar la fixació.
Vàlvules: els diferents sistemes de vàlvules eviten les fuites del trocar i permeten la inserció d'instruments.
Port lateral: molts trocars tenen un port lateral que es pot utilitzar per inflar o escapar.
Laparoscòpia
Els telescopis utilitzats en laparoscòpia varien de mida de 2 mm a 12 mm. La mida d'10mm és la mida més utilitzada en ginecologia. Com un histeroscopi, un laparoscopi es pot veure des de 0˚, 30˚ o 45˚. En el rang d'entrebisme, la línia de visió es dirigeix lluny de la connexió de la font de llum. El telescopi 0˚ proporciona una visió anterior corresponent a l'abordatge natural i és el preferit per la majoria dels ginecòlegs. És útil si hi ha ajudants amb menys experiència disponibles. Telescopi giratori de 30˚ per ampliar el camp de visió, bo per a situacions complexes. Un endoscopi de 45˚ és útil en laparoscòpia d'una sola incisió, però és poc freqüent. Cada laparoscopi té un número gravat a l'ocular que designa l'angle de visió.
Figura 2. Una sèrie de pinces.
Mida de l'instrument
El diàmetre més habitual dels instruments laparoscòpics és de 5 mm, però oscil·len entre 2-12 mm. Els eixos dels instruments amb diàmetres més estrets (menys de 5 mm) són menys rígids i, per tant, més flexibles i menys fràgils que les versions més amples. Els instruments estàndard tenen una longitud de 34-37 cm. Per a pacients obesos o laparoscòpia d'un sol lloc, els instruments de 45 cm de llarg són útils.
equips no energètics
La majoria dels instruments laparoscòpics ofereixen només quatre graus de llibertat de moviment: dins/sort, amunt/avall, esquerra/dreta i rotació. A més, certs dispositius anomenats instruments d'articulació/giració ofereixen angles a les seves puntes, que són especialment útils per a la triangulació quan es realitza una laparoscòpia d'una sola incisió. 4
Les pinces i les tisores solen tenir una funda aïllada, un dispositiu de treball central, un mànec i la capacitat de girar l'extrem de treball.
El mànec de bucle és similar al mànec de bucle tradicional de la majoria de suports d'agulles utilitzats en cirurgia oberta. Poden estar en línia o amb un angle de 90 graus amb l'eix de treball. Algunes nanses es troben entremig:
L'empunyadura de pistola permet la integració de múltiples funcions; i
El mànec coaxial es troba a l'eix de l'instrument.
Les nanses tenen diferents tipus de trinquets que proporcionen un mecanisme de bloqueig.
Normalment s'utilitzen tisores amb puntes corbes semblants a les de Metzenbaum. La majoria de les tisores endoscòpiques també es poden connectar a dispositius electroquirúrgics. Les tisores es fabriquen amb diverses puntes.
Les mordasses d'agafament (vegeu la figura 2) poden ser de simple efecte (una mandíbula fixa i una mandíbula articulada) o de doble efecte (les dues mandíbules s'articulan). Les mandíbules d'acció simple es tanquen amb més força, ideals per a instruments com els conductors d'agulles. La doble acció obre les mandíbules més amples perquè s'adaptin millor com a eines de dissecció. Existeixen moltes variants de pinces, amb diferents propietats superficials a l'interior de les mordasses, segons l'ús previst:
Trauma: Dentat profund o punxegut per a una presa ferma.
No traumàtic: dentat finament per a un maneig suau.
Així mateix, el tenàcula laparoscòpic també està disponible amb mandíbules simples i dobles dentades.
Hi ha diversos tipus de conductors d'agulles disponibles i l'elecció depèn en gran mesura de la preferència del cirurgià. La mandíbula inferior és corba o recta. Solen tenir superfícies de presa planes o finament serrades que els permeten agafar agulles des de totes direccions. Alguns suports d'agulles (anomenats auto-restabliment) tenen una sagnia en forma de cúpula a les mandíbules que orienten automàticament l'agulla en una orientació vertical, facilitant la presa de l'agulla. Tanmateix, el sagnat pot dificultar-ho si l'agulla s'ha de carregar en un angle oblic. Com s'ha esmentat anteriorment, els controladors d'agulles també es presenten en diversos tipus de mànecs (p. ex. empunyadura dels dits, mànec de palma, mànec de pistola).
Els cargols de fibroma tenen la forma d'una sonda amb una punta de llevataps. Sovint s'utilitzen durant la miomectomia.
Un regador de succió és un dispositiu polivalent. La majoria utilitzen vàlvules de banya, però alguns utilitzen vàlvules corredisses. Els sistemes de reg poden ser alimentats per diversos mecanismes, com ara bosses de pressió o bombes. L'oment, les trompes de Fal·lopi o l'intestí poden ser aspirats per la sonda d'aspiració i el teixit connectat s'ha d'afluixar amb cura i suaument.
L'agulla d'aspiració és una agulla de calibre 16/22 que s'utilitza per aspirar i injectar líquids.
Hi ha dos tipus de nuadors per triar: tancats i oberts. Tots dos tenen els seus pros i contres.
dispositiu d'energia
Les fonts d'energia inclouen equips monopolar, bipolar, bipolar avançat, harmònic, combinant i triturador. Els dispositius monopolars s'utilitzen habitualment per incidir el puny vaginal durant l'ablació de l'endometriosi i la histerectomia laparoscòpica. Es poden utilitzar diversos tipus de ganxos i espàtules monopolars, i la majoria de tisores tenen accessoris per connectar cables monopolars.
Els dispositius bipolars contenen una forma d'ona contínua de corrent elèctric entre les mandíbules, reduint així la possibilitat de danys al teixit adjacent. Aconsegueixen el segellat dels teixits i l'hemostàsia mitjançant la coagulació tèrmica, tot i que no tenen capacitat de tall. El dispositiu bipolar clàssic és la pinça bipolar de Kleppinger. Ara hi ha diversos tipus de dispositius bipolars, molts dels quals són formes de presa. 5
El desenvolupament quirúrgic de dispositius energètics, especialment amb capacitats bipolars avançades, ha estat al centre del creixement exponencial de la cirurgia laparoscòpica. Part de la creixent popularitat d'aquests dispositius és el fet que ara s'utilitzen de vegades en cirurgia oberta i fins i tot en cirurgia vaginal. 6
Els dispositius bipolars com LigaSure™, Gyrus PKS™ i EnSeal® proporcionen hemostàsia en vasos de fins a 7 mm. Proporcionen baixa tensió, tenen retroalimentació basada en la impedància per modificar l'energia subministrada i regulen la temperatura del teixit per sota dels 100 graus. L'energia bipolar així lliurada desnaturalitza el col·lagen i l'elastina de la paret del vas. El teixit desnaturalitzat, l'oposició del teixit i la pressió segellen la paret del vas en un procés anomenat coagulació de la unió. Aquests dispositius redueixen la propagació tèrmica, la carbonització i l'adhesió en comparació amb els instruments bipolars convencionals. No obstant això, alguns d'aquests dispositius requereixen un equip electroquirúrgic especialitzat i són cars. 7
LigaSure (Covidien) proporciona una forma d'ona bipolar contínua amb un mecanisme de tall integrat. GyrusPK (Gyrus ACMI) proporciona una forma d'ona bipolar polsada que permet el refredament de la punta del teixit i del dispositiu durant la fase d'apagada, però no té capacitat de tall. Enseal (Ethicon) té partícules conductores de mida nanomètrica que canalitzen l'energia i controlen la temperatura entre les mandíbules. Igual que LigaSure, és multifuncional amb un I-Blade™ per tallar teixit segellat.
Els dispositius harmònics tenen un cristall piezoelèctric al telèfon que converteix l'energia elèctrica en energia ultrasònica. Aquesta energia es lliura a les fulles mòbils a la punta de l'instrument, fent-les vibre a una freqüència de 55,000 Hz. La punta del dispositiu es talla mecànicament amb un cert grau de coagulació tèrmica col·lateral per a l'hemostàsia. No hi ha corrent actiu al teixit. Els dispositius harmònics tenen l'avantatge de ser més freds (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
